為貫徹落實山西省醫(yī)療保障局、財政廳、衛(wèi)生健康委員會《關于統(tǒng)一規(guī)范全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2024〕18號）文件精神，大同市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《關于進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的實施方案》（同醫(yī)保發(fā)〔2024〕32號，以下簡稱《實施方案》），進一步統(tǒng)一規(guī)范全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保╅T診慢特病保障制度，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔。

一、《實施方案》出臺背景及過程

為貫徹落實居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌“統(tǒng)一待遇標準”要求，執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)范的門診慢特病保障制度，確保2027年年底前實現與全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標準統(tǒng)一，結合我市現行政策和基金支撐能力，市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委在組織專家論證、廣泛征求意見的基礎上，制定了《實施方案》，自2025年4月1日起實施。

二、《實施方案》主要內容

（一）門診慢特病保障制度與全省統(tǒng)一。采取“四個統(tǒng)一”政策措施，實現全市居民醫(yī)保門診慢特病制度省級統(tǒng)籌。一是執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍和準入（退出）標準。將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病分類管理。二是門診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶c全省統(tǒng)一。門診慢特病基金支付范圍包括與認定病種相關且符合基本醫(yī)?！叭齻€目錄”的醫(yī)療費用，與病種診療規(guī)范不相符的費用不得納入，門診慢特病基金使用監(jiān)管同住院。三是門診慢特病互斥病種與全省統(tǒng)一。明確罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時享受待遇。四是待遇標準逐步統(tǒng)一。居民醫(yī)保門診慢特病不設起付標準，乙類項目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付，支付比例為：

2025年4月1日起：三類收費標準（二級乙等及以下）支付比例80％，二類收費標準（三級乙等及二級甲等）支付比例70％，一類收費標準（三級甲等）支付比例65％；

2026年4月1日起：三類收費標準（二級乙等及以下）支付比例75％，二類收費標準（三級乙等及二級甲等）支付比例70％，一類收費標準（三級甲等）支付比例65％；

2027年4月1日起：與全省居民醫(yī)保門診慢特病待遇標準統(tǒng)一，支付比例為70％。

門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設置季度支付限額。

《實施方案》明確參保人員同時罹患多種疾病時，可按規(guī)定疊加享受待遇。

（二）優(yōu)化門診慢特病經辦服務。市級醫(yī)保經辦機構要優(yōu)化經辦流程，精簡申報材料，縮短辦理時限，擴大異地就醫(yī)直接結算病種范圍，為參保群眾提供便捷高效的服務。一是門診慢特病受理到辦結時限不超過20個工作日，惡性腫瘤門診治療等診斷明確、易于鑒定的病種隨時受理，及時辦結。二是適應人員流動性，有序擴大異地就醫(yī)直接結算病種范圍，方便參保群眾異地享受門診慢特病待遇。

（三）加強門診慢特病基金監(jiān)管。全市各級醫(yī)保部門要加強門診慢特病日常管理和監(jiān)督檢查。一要嚴格認定管理。嚴把入口關，對認定中弄虛作假的專家、以權謀私的工作人員，偽造材料騙取待遇的參保人員，要嚴肅處理。二要加強費用審核。通過大數據手段加強對門診慢特病結算費用的日常監(jiān)管。三要規(guī)范醫(yī)藥服務。門診慢特病醫(yī)藥服務實行定點管理，原則上由二級及以上定點醫(yī)療機構承擔。定點機構要合理診療，規(guī)范服務。四要嚴查違規(guī)行為。對違反門診慢特病管理規(guī)定套取騙取醫(yī)?；鸬模獓烂C處理。

（四）強化組織保障。門診慢特病政策涉及群眾切身利益，待遇覆蓋面廣，相關部門要加強組織領導，強化部門協(xié)同，注重宣傳引導，確保門診慢特病政策平穩(wěn)實施、參保群眾待遇落實到位。

《實施方案》自2025年4月1日起實施。職工醫(yī)保同步執(zhí)行《實施方案》規(guī)定的門診慢特病病種范圍、準入（退出）標準、互斥病種和基金支付范圍。即自2025年4月1日起，職工醫(yī)保門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病，門診特殊疾病和門診慢性病病種范圍與居民醫(yī)保一致，其中門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設置年度支付限額，按照職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病仍執(zhí)行《關于執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍的通知（暫行）》（同醫(yī)保發(fā)〔2022〕18號）。

解讀單位：大同市醫(yī)療保障局  電話：0352-6242691